非洲如何应对青蒿素耐药性问题

经过25年全球疟疾防控投入，全球疟疾高发地区的人均死亡率已下降三分之一，但疟疾仍是全球第三大传染病杀手，每年导致60万人死亡，其中多数是非洲5岁以下儿童。过去20年疟疾负担和传播的减少，部分归功于2005年起全球逐步推广的青蒿素类复方疗法（ACTs）。这种三日疗法结合了短效高效的青蒿素衍生物和长效的 partner 药物，只要寄生虫对青蒿素成分或 partner 药物均无抗药性，就能在治疗第三天有效清除寄生虫。然而，如同所有高负担疾病的治疗一样，抗药性不可避免地出现了，且在东南亚和东非分两个独立阶段浮现。
2007-2010年，柬埔寨出现青蒿素抗药性寄生虫的临床迹象，感染无并发症恶性疟原虫的患者在ACT治疗第三天未能清除寄生虫。东南亚随即启动疟疾消除工作，通过多方协作在多数地区遏制了青蒿素抗药性疟疾，但缅甸因政局问题，抗药性寄生虫仍高发。2020年8月，非洲首次报告恶性疟原虫青蒿素抗药基因型流行，这使数亿疟疾病例面临使用非洲最常用ACT（蒿甲醚-苯芴醇，AL）治疗时寄生虫清除缓慢的风险。不过，其应对无需新冠级别的紧急速度，而需逐年实施减缓计划，目标是在2020年代中期修订疟疾治疗指南。
2022年11月，世界卫生组织（WHO）发布非洲抗疟药抗药性应对策略，核心包括监测、限制药物压力、遏制抗药寄生虫传播和促进创新。但现有建议多为一般性疟疾防控措施，缺乏针对非洲国家疟疾控制项目（NMCPs）可立即实施、负担得起且能减缓抗药性的具体行动。未来5年应聚焦以下四个方面：
第一，多样化使用抗疟药物。多数非洲国家需部署多种高效一线抗疟疗法（MFT），避免单一药物选择压力，可通过控制价格、公私部门分用、按年龄组分配或定期轮换等方式实现，同时尽快推广三联ACT和新型非青蒿素疗法（如ganaplacide-苯芴醇）。
第二，加强监测。非洲多数国家已开展抗药基因型分子监测，需扩大规模并缩短周转时间，重点加强哌喹抗药性监测，为MFT政策提供保障，同时建立基线数据以评估干预效果。
第三，中期减少AL使用。由于非洲多数地区使用AL已20年，卢旺达、乌干达等地出现苯芴醇耐受性逐年上升，需减少AL使用至少5年；而南苏丹、厄立特里亚等长期使用ASAQ的国家则需另行评估。
第四，实施地理分层MFT并结合轮换。静态地理分区使用不同ACT因患者跨区流动不足难以奏效，而在分区内按年轮换ACT（如一年AL、次年ASAQ）可迫使寄生虫短期内接触多种药物，配合分子监测可追踪抗药基因型变化。
未来10年，减缓、延迟并最终逆转青蒿素抗药性寄生虫的进化和传播是巨大挑战。抗药性管理需针对性措施，早期行动（如卢旺达、乌干达等国已启动）至关重要，拖延将增加控制难度。