CAR-T细胞治疗难治性重症肌无力：疾病复发的蛋白特征与单细胞基因变化

重症肌无力（MG）是一种由B细胞介导的自身免疫性疾病，患者主要表现为骨骼肌波动性无力和疲劳。其发病机制核心是外周耐受机制破坏，导致自身反应性B淋巴细胞成熟为分泌抗体的效应细胞，产生高滴度致病性自身抗体，主要攻击神经肌肉接头处的突触后成分（如乙酰胆碱受体AChR），影响突触传递。B细胞耗竭疗法是MG的重要治疗策略，但现有单克隆抗体（如利妥昔单抗）无法特异性靶向消除产生抗体的浆细胞，且对炎症微环境中的B细胞效果有限，易导致疾病复发，还需频繁输注，增加经济负担和患者依从性挑战。
嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）在血液肿瘤治疗中成效显著，正逐步拓展至自身免疫病领域。研究表明，CAR-T细胞可高效清除自身反应性B细胞，重置免疫系统，且安全性良好。既往针对MG的单靶点（BCMA或CD19）CAR-T疗法需重复给药，且未实现完全临床缓解，患者仍依赖免疫抑制剂。鉴于B细胞发育不同阶段表面分子表达变化，单靶点CAR-T难以全面重置B细胞致病功能，因此本研究设计了BCMA/CD19双靶点CAR-T疗法用于难治性MG治疗，并进行了为期1年的综合评估，分析血清蛋白质组学和免疫细胞动态变化，尤其对1例治疗后复发患者的外周血单个核细胞和骨髓样本进行单细胞RNA测序，以阐明潜在复发机制。
研究共纳入6例难治性MG患者（2男4女，年龄32-64岁），均为全身型MG，此前接受多种免疫抑制剂和免疫调节剂治疗但效果不佳。患者基线时QMG评分8-20分，ADL评分6-12分，部分合并胸腺瘤或胸腺增生，部分接受过胸腺切除术。
临床疗效方面，CAR-T细胞输注后，5例患者在6个月时达到最小表现状态（MMS）并停用所有药物，ADL评分均为0，部分QMG评分完全正常；12个月随访时，这些患者均维持无药缓解（QMG和ADL评分均为0），部分患者AChR抗体转为阴性或接近阈值。1例患者（P6）在180天内临床改善，但187天出现疾病复发，12个月时ADL评分虽高于180天但仍低于基线。CAR-T细胞输注后14天，所有患者外周B细胞均完全耗竭，部分患者在60-270天出现B细胞重建。
安全性方面，6例患者耐受性良好，未出现CAR-T相关神经毒性综合征（ICANS），2例出现1级细胞因子释放综合征（CRS，表现为轻度发热），经支持治疗缓解；部分患者出现短暂血液学毒性，经对症治疗后迅速改善，未发生严重肝肾等器官功能损害。
蛋白质组学分析显示，CAR-T输注后14天内，促进CAR-T细胞迁移、减少耗竭和增强细胞毒性的细胞因子（如CXCL9、CXCL10、IL-10、IFN-γ）短暂升高，30天开始下降；免疫反应相关抗炎介质、负调控因子和T细胞活化标志物（如LILRB4、LAG3）显著上调，促炎介质TREM1明显下调。
B细胞功能重建方面，重建的B细胞以初始B细胞为主，记忆B细胞和抗体分泌细胞减少，B细胞表面共刺激分子（如OX40L、CD80）表达降低，促炎细胞因子（如IL-6）减少，调节性细胞因子IL-10增加，AChR特异性B细胞显著减少。复发患者（P6）重建后年龄相关B细胞（ABCs）和浆细胞扩增，B细胞活化标志物和促炎细胞因子表达升高。
单细胞测序发现，复发患者外周血ABCs和骨髓浆细胞增加，B细胞差异表达基因富集于B细胞受体信号、活化增殖分化等通路。ABCs在新发MG患者中数量增加且与疾病严重程度正相关，其分化为浆细胞过程中Fc受体样5（FCRL5）表达上调。CAR-T应答患者ABCs中FCRL5表达下调，而利妥昔单抗治疗后复发的MG患者也存在ABCs扩增和FCRL5上调，提示FCRL5可能是复发的新治疗靶点。
综上，本研究首次报道BCMA/CD19双靶点CAR-T疗法在难治性MG中的1年随访数据，5例患者实现无药缓解，安全性良好，为MG治疗提供新策略，同时发现FCRL5有望成为复发患者的潜在靶点。